LA DÉCIMA EDICIÓN DEL “ROBBINS” (primera parte)

En agosto de 2014 escribí en mi columna Mesa de autopsias, que se publicaba semanalmente en la sección policíaca del periódico El Heraldo de Aguascalientes, sobre la entonces más reciente edición (la novena) del libro Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease, que todos conocemos mejor como “El Robbins”. Entre otras cosas, dije lo siguiente:

Mi primer ejemplar del libro de Robbins correspondió a la segunda edición, publicada en 1979, y he conseguido las ediciones siguientes hasta la actual sin perderme ninguna. En los últimos veinte años, cuando aparece una edición nueva dono la anterior a la biblioteca del Centenario Hospital Miguel Hidalgo. No se trata solamente de un libro sobre la rama de la medicina que ejerzo, sino una obra que sigo considerando fundamental en la biblioteca personal de cualquier médico y que, además, es la más completa y actualizada a la hora de impartir esta materia a los estudiantes de medicina.

¿Quién escribió “El Robbins”? Su autor fue Stanley L. Robbins, un patólogo estadounidense que nació en Portland, Maine, en 1915. Estudió en el Instituto Tecnológico de Massachusetts y en la Escuela de Medicina de la Universidad Tufts, cerca de Boston. Fue director del Instituto de Patología Mallory de la Universidad de Boston y jefe de su Departamento de Patología desde 1965 a 1980, cuando se retiró. Finalmente, aceptó una plaza como patólogo veterano en el Hospital Brigham and Women de Boston, donde siguió enseñando tanto a estudiantes de medicina como a residentes de patología. Falleció el 7 de octubre de 2003.

En una ocasión, se encontró con un editor y le mostró sus apuntes. Al editor le parecieron muy didácticos y le preguntó si no había considerado escribir un libro de patología para estudiantes de medicina. Así nació la primera edición en 1957, que se tituló “Texto de Patología”. Fue todo un acontecimiento que cambió para siempre la forma de enseñar esta disciplina a los estudiantes de medicina, que acogieron la nueva obra con entusiasmo. Sin embargo, para varios patólogos destacados de aquella época, el libro de Robbins no era bueno porque no contenía suficientes descripciones microscópicas y hacía demasiado énfasis en los aspectos clínicos de la enfermedad. En contraste, un estudiante de la Universidad Temple dijo lo siguiente: “he empezado a leer mi nuevo libro de Robbins. Creo que hay alguien en él que de verdad me ama”.

El doctor Robbins había dado en el clavo al escribir su libro con un enfoque que no consistía en simplemente describir la enfermedad, sino que discutía su origen y el impacto que tenía en el paciente. Todavía hoy, no son pocos los profesores universitarios que cometen el error de creer que no hay diferencias entre enseñar patología a estudiantes de medicina, futuros médicos generales, y hacerlo a residentes de patología, futuros especialistas en esta disciplina. El siguiente extracto del prólogo de la primera edición ejemplifica la filosofía del doctor Robbins:

“De hecho, el estudio de la morfología es sólo una faceta de la patología. La patología contribuye mucho a la medicina clínica. El patólogo no se interesa solamente en las alteraciones estrcuturales, sino también en su significado, es decir, en los efectos de estos cambios en la función de las células y los tejidos y, finalmente, su repercusión en el paciente. La patología no es una disciplina alejada del paciente vivo, sino un enfoque científico para comprender mejor la enfermedad y, por lo tanto, una base sólida de la medicina clínica”.

A partir de 1957 y a lo largo de los siguientes 12 años fueron publicadas otras dos ediciones. Pero entonces Stanley L. Robbins decidió reescribir completamente su obra y empezar de nuevo, así que publicó una nueva primera edición en 1974. A esta la tituló “Las bases patológicas de la enfermedad”, título que conserva hasta la fecha. Desde ese año y cada lustro aparece una edición nueva. Se comprende que con el paso del tiempo el doctor Robbins ha contado con otros coautores y que en las últimas ediciones ya no lo escribe porque murió en 2003. Sin embargo, el libro sigue fielmente el espíritu de su creador y se mantiene uno de los textos fundamentales para la formación de los estudiantes de medicina en todo el mundo. Por ende, es el mejor libro para quienes enseñan esta materia en la universidad.

A pesar de su respetable extensión, está escrito en un estilo muy atractivo para los estudiantes. Stanley L. Robbins solía introducir algunos comentarios jocosos que aligeraban su lectura. El doctor Vinay Kumar, autor principal de las últimas ediciones, recuerda uno en especial que estaba en la sección sobre los pigmentos en los tejidos humanos:

Un tatuaje es un pigmento que tiene la preocupante propiedad de persistir dentro de los macrófagos (las células de la defensa que ingeren microbios y cuerpos extraños) durante toda la vida, lo que provoca serias dificultades si uno se quiere casar con “Alicia” cuando el tatuaje dice seductoramente “Mary”.

            Son muchas las virtudes de este libro. Sus ilustraciones son soberbias, en especial los esquemas (hoy disponibles, como todo el texto, en una página web), que en las últimas dos ediciones ponen de relieve el papel central que tiene en la actualidad la biología molecular en el estudio y la comprensión de las enfermedades y su tratamiento. Con un libro así y el acceso a la Internet, hoy los estudiantes de medicina que no aprenden es porque no quieren hacerlo. Actualmente, la abundancia de información y la facilidad con la que se puede acceder a ella deben ir acompañadas de un esfuerzo consciente para analizarla y asimilarla.

            Siempre les he recomendado a los estudiantes de medicina que procuren tener una biblioteca propia. En ella siempre debe estar “El Robbins”. No importa que especialidad médica cultiven en el futuro. Seguro que en sus páginas encontrarán conceptos útiles que le darán solidez a su práctica profesional.

LA MAQUINARIA MOLECULAR DE LA VIDA

Guido Majno e Isabelle Joris, esposos y patólogos, ya conocidos en este blog (véase El paciente primordial), escribieron hace años un libro extraordinario titulado Células, tejidos y enfermedad, del que se publicaron solamente dos ediciones –en 1996 y 2004– porque el doctor Majno murió en 2010. En la introducción encontramos unas páginas tituladas “Vida, muerte y vida suspendida”, en las que podemos leer lo siguiente:

“¿Cuál es la diferencia intrínseca entre un ser vivo y un objeto inanimado? Una respuesta puede ser la actividad metabólica, lo que suena bastante defendible, salvo por el hecho de que el metabolismo puede detenerse sin comprometer la vida… Diversos animales pequeños son capaces de vivir en animación suspendida en un ambiente sumamente seco, incluyendo a rotíferos, nemátodos e insectos… Algunos tienen sistema nervioso, tubo digestivo y músculos, lo que los convierte en criaturas multicelulares respetables, aunque miden menos de un milímetro”. 

            A partir del siglo XVIII, los estudiosos discutieron acaloradamente si la manera en la que estos pequeños organismos volvían a recuperar sus funciones vitales era una forma de resurrección. No se pusieron de acuerdo. Hoy preferimos utilizar otra palabra para nombrar a esta forma de animación suspendida: criptobiosis (vida oculta), de la que se reconocen varios tipos: anhidrobiosis (por deshidratación), criobiosis (por congelación), anoxibiosis (por falta de oxígeno) y osmobiosis (al estar contacto con altas concentraciones de sal). 

            Un buen ejemplo de esta “vida escondida” lo ofrecen los tardígrados, mejor conocidos como osos de agua, animales invertebrados microscópicos que miden en promedio 500 milésimas de milímetro. Su récord de permanencia en animación suspendida es de 120 años. Los tardígrados resisten un vacío de una millonésima de milímetro, temperaturas elevadas de hasta 150 grados centrígrados y, en el otro extremo, también las cercanas al cero absoluto. Los que “despertaron” después de 120 años duraron vivos sólo unos minutos.

            La marca de los tardígrados, tanto el tiempo como en capacidades vitales recuperadas tras la criptobiosis, ha sido rota clamorosamente recientemente. Se trata de un caso de criobiosis, es decir, la permanencia en animación suspendida por congelación. Un artículo publicado este mismo junio de 2021 por científicos rusos en la revista Current Biology da cuenta de lo observado en ciertos rotíferos, animales microscópicos que miden entre 1 y 5 décimas de milímetro en el agua dulce, la tierra húmeda, en los musgos, los líquenes, los hongos y hasta en el agua salada. Este caso se trata de un rotífero bdeloideo que ha permanecido en el permafrost (suelo permanente congelado) de las regiones árticas de Siberia la friolera (nunca mejor dicho) de 24 mil años. 

            Una vez descongelado, el rotífero no sólo retomó sus funciones vitales básicas, sino que, acto seguido, pudo reproducirse por partenogénesis, forma de proliferación en la que el óvulo empieza a multiplicarse sin la necesidad del concurso de un espermatozoide. Según Stas Malavin, primer autor del trabajo e investigador del Laboratorio de Criología del Suelo del Instituto de Problemas Fisicoquímicos y Biológicos en Ciencias del Suelo de Rusia, este rotífero fue contemporáneo de los mamuts lanudos que vivieron hace miles de años en aquellas frías regiones. Dado que en estado activo los rotíferos viven apenas un mes, no extrañó que el que “resucitó” muriese a los pocos días, aunque alcanzó a poner huevos de los que han nacido nuevos rotíferos: sus hijas y nietas están vivas.

            Todavía no se conocen los mecanismos mediante los que los rotíferos protegen sus células y tejidos a muy bajas temperaturas, pero los doctores Majno y Joris sugieren en su libro que la criptobiosis de los tardígrados puede explicarse por la forma en la que sus células revisten sus proteínas con pequeños azúcares, como la sacarosa y la trehalosa, y otras sustancias como el glicerol. Y añaden: “En esencia, el mensaje que nos susurran los plantígrados parece ser el siguiente: la vida es una máquina molecular”.

UN ARTE EN VÍAS DE EXTINCIÓN

Recibo por correo electrónico, y a veces en su formato impreso, la revista The Pathologist. En el ejemplar de diciembre de 2019 encontré dos artículos relacionados bajo el título general de “El arte de la patología macroscópica” (The art of grossing) .

Cory Nash, autor del primer artículo, que se titula “El arte de la biopsia. Encontrando la belleza en el área de inclusión” (The art of the biopsy. Finding beauty in the grossest room in the hospital), trabaja como “ayudante de patólogo (o patólogos)” (pathologists’ assistant) en el Departamento de Patología de la Universidad de Chicago, actividad laboral que no parece existir de manera generalizada en nuestro país. En los Estados Unidos de Norteamérica estas personas realizan buena parte de la descripción macroscópica y la inclusión de las muestras para que el médico patólogo las analice.

El artículo de Nash empieza preguntándose por qué siendo la patología macroscópica una labor tan importante en la que inicia el estudio de las muestras que llegan al laboratorio, parece haber una tendencia entre los patólogos a subestimarla e incluso a soslayarla: “¿Por qué algunos están ansiosos de hacerla a un lado cuando, de hecho, el examen macroscópico es la pesquisa más importante y bella que pueden llevar a cabo?

Tras una descripción en la que califica al área de inclusión como un “caos organizado”, nos muestra la actividad incesante que reina allí, incluyendo a los residentes que, apresurados, se entregan a una especie de danza ritual para apaciguar a los dioses de la Anatomía Patológica (con invocaciones a Virchow), sin apenas tener tiempo para desahogar sus necesidades fisiológicas y conseguir un bocado que llevarse a la boca. Los ayudantes como él oscilan entre hacer la descripción macroscópica, ayudar a los residentes y responder las preguntas de los técnicos. En medio de todo, se escuchan todo tipo de ruidos, desde las conversaciones de los presentes, hasta los sonidos que emiten instrumentos como las sierras de Stryker.

Pese a tamaño pandemonio, Nash asegura que se puede encontrar una gran belleza en ese lugar si uno sabe dónde posar la mirada: “Según la luz incida en el espécimen, el que practica este arte puede manipular la muestra de manera tal que se demuestre la relación del tumor con las estructuras vecinas. Modificando la orientación del espécimen para que la luz alcance a la muestra desde un ángulo diferente, podrá revelarse la presencia nuevas estructuras. Ser capaz de describir el color de la muestra usando solamente los elementos que forman el espectro de la luz visible no es suficiente, porque su diversidad le exige al artista hacerlo con precisión y de manera sucinta, distinguiendo entre amarillo y ocre, entre rojo y marrón, entre gris y blanco. ¿Qué diferencia puede haber si un tumor mide 2.3 cm o 2.4 cm? ¿Tiene algún significado una discrepancia de apenas 0.1 cm? ¿Será correcto redondear la cifra?”.

Y prosigue Nash ponderando lo que el llama el arte de la patología macroscópica: “Un artista experto puede usar las hojas de bisturí con una precisión tan delicada que corte rebanadas de tejido de apenas unos milímetros de espesor, conservando intactos los bordes y las relaciones estructurales. Para estos artistas, las hojas de bisturí son extensiones de ellos mismos”.

Ahora viene un lamento cuya primera frase comparto: “Pero esta forma de arte -esta belleza- está muriendo. Así como la medicina evoluciona, lo hacen los programas de residencia en Patología, que cambian y crecen. Se reduce el tiempo que los residentes dedican a la inclusión de las muestras para que dispongan de más tiempo con el microscopio. Entre la preparación de artículos para publicación, la recolección de datos para la investigación y la elaboración de carteles para los congresos, los residentes tienen serias dificultades para equilibrar el tiempo entre la inclusión de las muestras y su análisis al microscopio. Y su preocupación es comprensible, porque la habilidad diagnóstica con el microscopio es un bien muy preciado para quienes pasarán a ser patólogos titulados en poco tiempo”.

Aunque la información que se obtiene del examen con el microscopio es la que finalmente permite hacer el diagnóstico, planear el tratamiento y estimar el pronóstico, Nash insiste en fomentar el valor de una buena descripción macroscópica: “Los más pequeños detalles de una muestra diminuta pueden pasar desapercibidos para quien no toma en cuenta el arte de la patología macroscópica. Para alguien que no comprende cómo un fragmento de tejido puede proporcionar tal cantidad de información valiosa”.

El artículo termina con las siguientes consideraciones: “La clave para convencer a los residentes de la importancia de que incluyan las biopsias es hacerlos conscientes y orgullosos de que la forma en la que trabajen ese pedacito de tejido café rosado afectará la vida de un ser humano. Y que ese enfoque es válido tanto para una simple biopsia obtenida por endoscopia, como para el espécimen más complejo producto de una gran resección quirúrgica”.

“Los pacientes no saben lo que hacemos en el laboratorio de patología. […] Somos la parte invisible del equipo sanitario, aunque jugamos un papel decisivo para establecer el diagnóstico correcto. Es probable que esto no cambie, pero debemos convencer a los residentes de que siempre estén conscientes de ello y que nunca olviden lo que los motivó a estudiar Medicina: ayudar a los pacientes. […] Tal vez si les mostramos a nuestros residentes la belleza que puede haber en el área de inclusión, cambiaremos su manera de pensar. Ese pedacito de tejido café rosado en la mesa del laboratorio tiene una belleza oculta que espera ser descubierta”.

Quienes tienen la fortuna de formar residentes de Patología (que, lamentablemente, no es mi caso), deben reflexionar sobre lo que nos dice Cory Nash.

LAS CONSULTAS EN ANATOMÍA PATOLÓGICA

En 2015, para obtener el grado de Máster en Bioética y Derecho de la Universidad de Barcelona, escribí una tesina titulada “La bioética en la práctica de la anatomía patológica”. Entre otros aspectos, dediqué algunas líneas a una de las actividades frecuentes de nuestra práctica profesional cotidiana: la consulta de casos con otros colegas. Les comparto aquí lo que escribí en aquel entonces:

“Una de las ventajas de la anatomía patológica es la facilidad de consultar a colegas expertos aquellos casos de diagnóstico difícil. Basta con obtener nuevos cortes del bloque tisular que pueden enviarse al patólogo que se desea consultar. Esta es una manera de prevenir los errores diagnósticos que pueden conducir a conflictos en la relación con los médicos tratantes y con los propios pacientes. De acuerdo a la Asociación de los Directores de Anatomía Patológica y Patología Quirúrgica de los Estados Unidos [Association of Directors of Anatomic and Surgical Pathology (1994). Consultations in Surgical Pathology. Am J Clin Pathol 102: 152-153.], las razones para consultar un caso son diversas y entre ellas están las siguientes:

1)Incertidumbre diagnóstica del patólogo que está estudiando el caso.

2)Desacuerdo en el diagnóstico de un caso entre dos o más patólogos de un grupo que está estudiando un caso.

3)El deseo del paciente de contar con una segunda opinión.

4)El deseo del médico tratante de contar con una segunda opinión.

5)Como parte de las acciones del sistema de control de calidad.

6)El traslado de un paciente a otro hospital cuyos los patólogos tienen que revisar el tejido previamente estudiado para confirmar o refutar el diagnóstico.

En toda consulta existe un patólogo que consulta el caso y un patólogo que es consultado (patólogo consultante). Las responsabilidades del patólogo que consulta el caso incluyen el envío del material de estudio del caso que se consulta (laminillas, bloques tisulares, técnicas especiales, etc.), acompañado de una copia del reporte con su diagnóstico o la lista de diagnósticos diferenciales que está considerando y una carta en donde exponga los motivos por los que solicita la consulta. Si los hubiere, también deberá enviar todo el material y reportes previos del caso. Si envía el caso en consulta a varios patólogos, les deberá informar a cada uno el diagnóstico establecido por los demás colegas consultantes. El patólogo que consulta el caso deberá integrar a su propio reporte final la opinión del patólogo consultante. El patólogo consultante tiene el derecho de rechazar el caso que le fue enviado si considera que su opinión no beneficiará al paciente. Si acepta el caso, tiene la obligación de enviar una copia de su reporte al patólogo que le consultó el caso. Si el diagnóstico del patólogo consultante difiere del establecido inicialmente por el patólogo que envía el caso e implica cambios en el tratamiento del paciente, el patólogo consultante deberá hacérselo saber con prontitud al patólogo que envió el caso para consulta”.

A lo largo de los casi treinta años en los que he ejercido la práctica de la profesión he tenido la oportunidad de ser patólogo consultante. Salvo alguna ocasión en la que lo haya olvidado, siempre he enviado una copia de mi reporte de consulta al (a la) colega que analizó el caso originalmente. A veces también le comuniqué mi diagnóstico mediante una llamada telefónica, sobre todo si difirió del suyo. Creo que es lo que debe hacerse siempre. Es un elemento importante de las llamadas “buenas prácticas” que todos debemos adoptar sin excepción. Eso estrecha las relaciones profesionales y nos protege como gremio ante la incomprensión de otros médicos, de los mismos pacientes y sus familiares y de los no pocos abogados interesados en sacar provecho económico cuando olfatean la posibilidad de entablar una demanda. Sólo entre patólogos se comprenden las minucias morfológicas, los aspectos técnicos y las condiciones humanas que explican la divergencia de diagnósticos en un mismo caso.

Debo admitir también que en ese mismo período de tiempo han sido contadas las ocasiones en las que he sido correspondido cuando un caso analizado por mí se ha consultado a otro (a) colega.

Creo que tenemos mucho que hacer en pro de una práctica profesional no sólo respetuosa (entre nosotros y con el resto de los especialistas), sino cordial, y mucho que trabajar para transformar la competencia en solidaridad, fortaleciendo entre nosotros el noble sentido de pertenencia gremial. No sólo es un deber, sino una forma de ejercer la profesión con altura de miras, buscando siempre el máximo beneficio de nuestros pacientes y otorgándonos entre nosotros el trato atento y educado que todos merecemos.

LA ORACIÓN DEL PATÓLOGO (una traducción libre de Luis Muñoz Fernández inspirada en una oración del Dr (Lt Col) Imtiaz Hasan)

Dios mío,

dale energía e inspiración al médico tratante

para que de la historia clínica ponga todo lo importante,

en la solicitud que con la muestra envía

a nuestro laboratorio de patología.

Que no se le olvide poner la edad y el sexo del paciente,

de la lesión el tamaño y dónde se encuentra exactamente.

Por favor, yo te ruego si no es mucho pedir

y perdóname si vuelvo a insistir

que de todo el cuadro clínico no olvide anotar

la palidez, el rubor, la baja de peso y todo malestar,

Y si análisis o rayos X ordenó

que de igual forma agregue

los resultados de lo que pidió

para que nadie los niegue.

Que no deje de señalar

el sitio del tumor, de qué órgano venía,

su textura y lo que suele mostrar

la ecogénica brillantez de la ultrasonografía.

Hacerse una biopsia no es nada divertido

y menos sin razón, rima ni indicación,

pues el pobre patólogo estará perdido

salvo que tenga la justa y oportuna información.

¿Acaso el médico o el cirujano estrella

ve a sus pacientes como si fuese a ciegas?

¿Acaso no entiende que el patólogo también

necesita esos datos para integrarlos bien?

Así que Dios mío, te pido otra vez

que le des al tratante la suficiente energía

para que ponga por escrito y sin altivez

los datos que le importan a Patología.

EL MÉTODO DEL MAESTRO (segunda y última parte)

En el estudio de las biopsias de las dermatosis inflamatorias, el patólogo general depende en buena parte de la información clínica confiable que le brinda el dermatólogo. Sin esa información, base de una buena correlación clínico-patológica, las posibilidades de extraviarse en el camino hacia el diagnóstico correcto son elevadas. En ese sentido, he sido muy afortunado porque he logrado una comunicación fluida con los dermatólogos que me dispensan su confianza, como es el caso del doctor Eduardo David Poletti, prestigioso especialista en enfermedades de la piel que ejerce en Aguascalientes.

Volvamos al libro del doctor Bernard Ackerman A philosophy of surgical pathology: dermatopathology as model. Como ya lo señalamos en la primera parte de este escrito, su primer capítulo establece que el propósito de nuestro trabajo es el paciente. Contiene una cita del pediatra húngaro establecido en los Estados Unidos Béla Schick (1877-1967): “Primero el paciente; en segundo lugar, el paciente; en tercer lugar, el paciente; en cuarto lugar, el paciente; en quinto lugar, el paciente, y sólo entonces puede venir la ciencia. Primero haremos todo por el paciente. La ciencia puede esperar, la investigación puede esperar”.

Y entonces nos dice el doctor Ackerman: “Los legos y muchos médicos suponen que los patólogos viven alejados de los pacientes, incluso algunos patólogos lo creen así. En realidad, un patólogo digno de ese nombre debe ser un clínico sobresaliente, que siempre piense en el paciente como el fin último de su profesión, y que esté tanto junto a la cama del enfermo como tras su microscopio”. También aquí he sido afortunado, pues antes de hacer la residencia de patología, hice el primer año de la de medicina interna. Doce meses en los que básicamente me dediqué a interrogar y explorar pacientes supervisado por excelentes médicos clínicos. Durante aquel año, recuerdo dos expresiones que me llenaron de satisfacción: la primera de un paciente cuando me dijo “usted parece un médico de los de antes”. La segunda cuando el director de la División de Medicina me preguntó: “¿Estás seguro de que quieres ser patólogo en lugar de seguir en medicina interna?”.

Concluye el doctor Ackerman: “Un histopatólogo que mira a través del microscopio esforzándose por identificar imágenes y que no ve al paciente más allá de la laminilla, se parece más a un observador de aves que a un médico”.

Dada mi afición inveterada a lo que tiene que ver con el lenguaje, desde su historia hasta su uso, particularmente el lenguaje escrito de las historias clínicas y los reportes o informes de patología, uno de mis capítulos favoritos del libro del doctor Ackerman es el titulado Precisión en el lenguaje, cuyo epígrafe ha sido para mí una divisa. La cita es de Mark Twain y dice así: “La diferencia entre la palabra correcta y la que casi es la correcta es la diferencia que existe entre el relámpago y la luciérnaga”.

En una de las primeras entradas de este blog (Describir o no describir, esa es la cuestión, 15 de diciembre de 2020) ya señalé la importancia de la descripción minuciosa en el reporte de patología. Sin embargo, en esto, como en casi todo, no hay un acuerdo unánime. Para mí es importante plasmar en una descripción ordenada y detallada hasta donde sea necesario las bases morfológicas del diagnóstico. Todavía hoy, tras 30 años de ejercicio profesional tanto público como privado, sigo en la búsqueda de la descripción óptima, incluso de algo tan frecuente como el carcinoma basocelular. Una descripción que reúna satisfactoriamente, desde el punto de vista histopatológico y literario, los rasgos más representativos de esta neoplasia cutánea tan común.

Dice Ackerman: “La precisión en el lenguaje es un reflejo de la precisión de pensamiento. Lo opuesto también es cierto: la imprecisión en el leguaje conduce a la ‘patobabel’”. En los párrafos siguientes hace una crítica despiadada a varios de los términos que los patólogos usamos con naturalidad en el lenguaje cotidiano y que para el doctor Ackerman están llenos de oscuridad y confusión. Palabras como “displasia”, “desorden arquitectural” e incluso “invasión”. Las compara a ciertas palabras también confusas que utilizan los dermatólogos como “eczema”, “parapsoriasis” e “ictiosis”. 

“PATOBABEL”
Tomado de A.B. Ackerman. A philosophy of practice of surgical pathology: dermatopathology as model, página 94.

Relata que cuando fue nombrado director de dermatopatología en la Escuela de Medicina de la Universidad de Miami, pese a que se esforzó todo lo que pudo, sufrió lo indecible para captar el significado de palabras como “degeneración”, “displasia”, “hialino”, “invasión”, “malformación”, “necrobiosis” y “reactivo”. Por fortuna, Arkadi M. Rywlin (1923-1987), que era en aquel entonces el jefe de patología en el Centro Médico Monte Sinaí de Miami Beach, y que se había formado en la tradición europea de Virchow, se convirtió en su mentor en patología general y le aclaró el significado de aquellos términos. 

Para terminar con esta confusión, el doctor Ackerman propone que todos trabajemos en la construcción de un lenguaje común más racional y acorde con los tiempos actuales.

Por último, me referiré a otro de los capítulos de este original libro que considero que nos ofrece consejos útiles para el trabajo cotidiano. Es el que se titula Mente abierta, observación rigurosa, conocimiento profundo, pensamiento crítico e interpretación razonable. Como es su costumbre, incluye un epígrafe, mejor dicho, cinco, todos citas de Arthur Conan Doyle, el médico y autor de las famosas novelas sobre el detective Sherlock Holmes. Selecciono la siguiente: “Me comprometo a no tener prejuicios y a seguir dócilmente el camino que los hechos me señalen”.

Nos recuerda el doctor Ackerman un precepto de los antiguos romanos, la mens candida, es decir, tener la mente abierta: “Sin una mente abierta, no puede haber receptividad a nuevas observaciones, nuevas ideas y nuevos conceptos. En el campo de la morfología en general y de la patología en particular, la mente abierta permite que todo el potencial del cerebro humano se ponga al servicio de la interpretación de los aspectos macro y microscópicos de las enfermedades”.

Y el doctor Ackerman no incurre en una contradicción cuando recomienda que, en primera instancia, veamos las laminillas sin información clínica para aguzar nuestra capacidad de observación y extraer así todos los datos posibles del corte histológico. Y es interesante lo que agrega en una nota a pie de página:

“Como comentario al margen, quiero llamar la atención acerca del valor de realizar una serie de verificaciones, tal como lo hace el piloto aviador, antes de iniciar el examen microscópico. Por ejemplo, el procedimiento de rutina que recomiendo es, primero limpiar el instrumento y ponerlo en foco. Después, limpiar la laminilla y asegurarse de que el número de su etiqueta coincide con el de la solicitud y, tercero, tomar la laminilla siempre de la misma manera (con la etiqueta a la izquierda, por ejemplo), verificando el número de niveles de corte contenidos en ella. Estos pasos, cuando se hacen de manera deliberada, están diseñados para que el proceso sea invariable y con los menores errores posibles”.

Y recomienda también, teniendo la mente abierta, a no forzar los casos que estudiemos dentro de categorías diagnósticas preestablecidas (que es justamente lo que solemos hacer), sino que nos atrevamos a interpretar las alteraciones morfológicas que reconocemos en la laminilla como procesos dinámicos. Algo así como intentar comprender qué mecanismos morbosos están en juego en un caso concreto y qué es lo que está pasando realmente en el sujeto enfermo. De esta manera comprobaremos que no hay dos casos exactamente iguales, lo que hace nuestra práctica un desafío que nos evita caer en la rutina. Analizar cada caso como algo que no hemos visto nunca, examinarlo con nuevos ojos cada vez que nos asomemos al microscopio. 

En palabras de A. Bernard Ackerman: “Una mente abierta debe ejercitarse y no simplemente dejarla puesta como una coladera. La mente requiere un entrenamiento riguroso para que haga observaciones certeras. Si los juicios morfológicos no son exactos, los diagnósticos, que representan la integración de una serie de observaciones, tampoco podrán ser exactos… No basta que el morfólogo mire; un morfólogo debe ver”. Y vuelve a citar a su mentor Arkadi Rywlin: “Uno mira con sus ojos, pero ve con su cerebro”.

Todo patólogo curioso queda invitado a adentrarse en las páginas de este maravilloso libro del doctor Ackerman.

EL MÉTODO DEL MAESTRO (primera parte)

El pasado miércoles 3 de marzo de 2021 tuve nuevamente el privilegio de asistir de manera virtual a un seminario de dermatopatología dictado por el doctor Phillip H. McKee, maestro de esa disciplina que no requiere de mayor presentación. Fue gracias a la generosa invitación de la doctora Marcela Saeb, que siempre me incluye entre los interesados.

Disfruté lo indecible con la exposición de los casos por el maestro, que incorporaba los datos clínicos relevantes a la par que pasaba la primera imagen histopatológica a bajo aumento. Integrando armoniosamente la información histopatológica con la topografía, la edad y la descripción clínica de la dermatosis (foto clínicas incluidas), iba mostrando imágenes cada vez a mayor aumento y señalando los rasgos microscópicos que habían atraído su atención en ese caso, como los indicios que señalan la ubicación de la presa para un noble y experimentado cazador.

Sólo cuando era necesario o como una confirmación de lo que él ya había concluido con la observación de los cortes teñidos con la hematoxilina y eosina, mostraba también las inmunorreacciones que no dejaban ni la más mínima duda de lo acertado de su diagnóstico, mismo que develaba hasta el final, no sin animarnos antes a expresar nuestras propias opiniones mientras asistíamos a su lección

Tal vez porque la facilidad con la que demostraba que la solidez de su análisis se logra solamente con una dedicación esmerada, muchas horas de estudio, devoción a la disciplina y un talento innato potenciado con el esfuerzo constante, se entiende que su maestría no puede estar al alcance de cualquier profesional de la anatomía patológica.

Escuchándolo, recordé un libro de otro maestro de la patología cutánea, el doctor A. Bernard Ackerman, cuyas ideas muchas veces contrarias a la corriente de pensamiento de la mayoría de los dermatopatólogos, siempre son un ejemplo de las saludables virtudes de la discrepancia fundamentada como ejercicio de cuestionamiento a las verdades establecidas. El libro en cuestión es A philosophy of practice of surgical pathology: Dermatopathology as model (Ardor Scribendi, 1999). Mi ejemplar contiene una dedicatoria escrita y firmada por su autor en la que puede leerse: “Para Luis, con la esperanza de que algunos de los pensamientos expresados en estas páginas le sean de provecho en la evolución de su propia filosofía de la vida”.

Los libros del doctor Ackerman, y los de otros distinguidos expertos en este campo, me han acompañando durante más de 30 años de práctica profesional en la que las circunstancias personales me han llevado a cultivar como patólogo general la dermatopatología. La neoplásica como cualquier patólogo general, pero también he acometido con especial interés el estudio de las lesiones inflamatorias de la piel. Medio en serio y medio en broma, suelo decir que soy un “dermatopatólogo d’emblée”, es decir, sin una fase previa de preparación formal en algún curso universitario de esta disciplina.

De cualquier manera, si como patólogo general hubiese deseado hacer la subespecialidad de dermatopatología en el curso avalado por la UNAM, no habría sido admitido por no ser dermatólogo. Requisito absurdo en un país donde la inmensa mayoría de las biopsias cutáneas son analizadas por patólogos generales como yo. Hace algunos años fui invitado a formar parte de un grupo de patólogos generales, dermatopatólogos ex dermatólogos y dermatopatólogos ex patólogos generales que intentó romper la maldición que nos impide a los patólogos generales estudiar ese curso de subespecialidad. No lo logramos. A veces, el muro de la sinrazón es infranqueable.

Pero volvamos al libro del Dr. Ackerman del que estábamos hablando. Su índice contiene 44 capítulos, cuyos títulos anticipan una lectura irresistible. El estilo del Bernard Ackerman, con afirmaciones a veces rotundas y desafiantes, puede resultar un tanto chocante, pero su elegancia y erudición son indiscutibles. He aquí los títulos de algunos capítulos:

1.-El paciente es el propósito; el propósito es el paciente.

4.-Mente abierta, observación minuciosa, conocimiento profundo, pensamiento crítico, interpretación razonable.

5.-Precisión en el lenguaje.

8.-La patología general y la dermatopatología son una sola patología.

15.-Un método algorítmico para el diagnóstico histopatológico.

18.-Errores en el diagnóstico.

20.-Mitología.

21.-Clichés.

22.-Pifias y pistas clínicas para el diagnóstico histopatológico preciso.

27.-La mejor tinción especial.

28.-Minimizando los errores en el diagnóstico.

29.-Elaboración de un informe de patología informativo.

34.-Escepticismo, reflexión, resistencia, responsabilidad y tenacidad.

36.-“No sé” y “Me equivoqué”.

41.-Una profesión no es un negocio.

42.-La palabra clave en Medicina.

43.-La palabra mágica en Medicina.

En la siguiente parte de esta entrada expondremos algunos de los conceptos contenidos en estos u otros capítulos.

YO, PROCARIOTA (segunda y última parte)

Nos han hecho creer que ocupamos un lugar superior en el mundo natural, un nicho privilegiado como “reyes de la creación”. Esa creencia, a todas luces errónea, ha tenido algunas consecuencias negativas en nuestra forma de pensar y actuar. Hasta hace poco, dábamos por hecho que estábamos formados solamente por células eucariotas y por una concepción errónea, equiparamos la complejidad característica de estas células como una forma de superioridad biológica. Yo no estaría tan seguro.

Los patólogos somos expertos en las células eucariotas humanas. A pesar de que siempre hemos sabido que albergamos numerosas colonias bacterianas, hongos, protozoarios y virus, siempre hemos pensado que son meros simples testigos de nuestros procesos vitales y hasta potenciales gérmenes patógenos. Hoy ya no podemos seguir pensando así. Esos microbios son también parte indisoluble de nuestro ser. Sin ellos no podríamos seguir viviendo. En una visión más panorámica, sin ellos no existiría la vida en este planeta.

Hablando de bacterias, supusimos que albergábamos hasta diez células procariotas por cada célula eucariota, pero parece que ese cálculo es exagerado y que por cada una de los 30 billones de células eucariotas de nuestro cuerpo, nos acompañan 39 billones de células procariotas. Una proporción menos dispar, aunque todavía a favor de las bacterias, lo que nos permitiría afirmar que, por extraño que nos parezca, somos tan procariotas como eucariotas.

Mucho se ha escrito y se sigue escribiendo sobre el microbioma, cuyo papel en la salud y en la enfermedad está resultando cada vez más importante. Si se habla ya de un eje “cerebro-intestino”, en el que los microbios colónicos y sus señales químicas influyen en ciertas enfermedades mentales, se abre un campo apasionante en el que, echando a volar la imaginación, se podrían descubrir relaciones entre las poblaciones bacterianas y nuestros pensamientos. ¿Por qué no?

En los últimos años han aparecido decenas de libros de divulgación sobre el microbioma. He tenido la oportunidad de hojear algunos y me atrevo a recomendar aquí el titulado Yo contengo multitudes. Los microbios que nos habitan y una visión más amplia de la vida (2017), escrito por Ed Yong, un periodista y divulgador de la ciencia malayo (o malasio, como se dice ahora) de nacionalidad británica:

“El microbioma es infinitamente más versátil que cualquiera de nuestras partes corporales más familiares. Nuestras células poseen entre 20 mil y 25 mil genes, pero se calcula que los microbios que se encuentran en nuestro interior presentan unas 500 veces más. Esta riqueza genética, combinada con su rápida evolución, los convierte en unos virtuosos de la bioquímica, capaces de responder a cualquier reto. […] Guían la construcción de nuestro cuerpo, liberando moléculas y señales que dirigen el crecimiento de nuestros órganos. Educan nuestro sistema inmunitario, enseñándole a distinguir al amigo del enemigo. Influyen en el desarrollo del sistema nervioso, y tal vez incluso en nuestro comportamiento. Realizan importantes y variadas aportaciones a nuestras vidas; ningún resquicio de nuestra biología les resulta ajeno”.

Volviendo a lo que decía Lewis Thomas en la primera parte de esta entrada y con lo que estamos aprendiendo sobre el microbioma, nuestra existencia como entidades, incluso como individuos tal y como nos imaginábamos hasta ahora, está en entredicho. Ed Yong afirma: “Tal vez sea menos cierto decir que yo ‘albergo’ multitudes que decir que yo ‘soy’ esas multitudes. Estos conceptos pueden ser sumamente desconcertantes. Los conceptos de independencia libre albedrío e identidad son centrales en nuestras vidas”. Más que organismos, cada uno de nosotros es en realidad un superorganismo, como los hormigueros, los panales y las colonias de termitas. Y eso refuerza un concepto que hoy es más importante que nunca: estamos inmersos e interconectados en el delgado y frágil el tejido de la vida que medra en el planeta. Somos parte constituyente, y no la más importante, de la biósfera.

Por último, un vistazo al pasado remoto. Todos organismos eucariotes provenimos de un antepasado común. Dicen que pudo haber vivido hace unos dos mil millones de años. Ese ser, sin duda unicelular, resultó de la fusión de una bacteria y una arquea, que eran los dos dominios (reinos) o grandes ramas del árbol de la vida que existían hasta ese momento. De esa fusión tan improbable que, hasta lo que sabemos nunca más se ha vuelto a repetir surgimos los eucariotes, la tercera rama. Aquella arquea nos proporcionó la “carrocería” de nuestras células. La bacteria se convirtió en las mitocondrias que heredamos de nuestra madre y ella de nuestra abuela y así sucesivamente, hasta aquellas “siete hijas de Eva” de las que nos habla el genetista Bryan Sykes. Incluso como eucariotes, provenimos por partida doble de procariotes. Eso somos en realidad.

YO, PROCARIOTA (primera parte)

No sé si esté en lo cierto, pero tengo la impresión de que antes los patólogos teníamos más relación con la microbiología que la que tenemos actualmente. En algún momento del pasado, los patólogos fuimos también bacteriólogos. Un ejemplo, entre otros, es el de William Henry Welch (1850-1934), el primer decano de la Escuela de Medicina Johns Hopkins en Baltimore y el primer jefe del Departamento de Patología del famoso hospital con el mismo nombre.

Welch, que había estudiado algunos años en Alemania con Julius Cohnheim y Rudolf Virchow, le escribió desde Leipzig a Daniel Coit Gilman (1831-1908), primer presidente de la Universidad Johns Hopkins, y le dijo lo siguiente: “Estoy convencido de que por algunos años la relación entre los microorganismos y la causa de las enfermedades va a ser el tema más importante de la patología”. Recordemos que Welch, más fundador, gestor y administrador de instituciones que científico, descubrió el bacilo de la mionecrosis, que se llamó en su honor Clostridium welchii (hoy Clostridium perfringens).

Con los años, en los países más desarrollados decayó el interés en las enfermedades infecciosas, tal vez debido a la suposición de que, mediante las medidas preventivas y los antimicrobianos, pronto pasarían a ser azotes del pasado. Evidentemente, eso no sucedió y las infecciones han seguido siendo causa importante de morbilidad y mortalidad, incluso en las naciones más poderosas económicamente y científicamente, donde predominan las enfermedades crónico-degenerativas que, en sí mismas o por sus tratamientos, predisponen a infecciones e infestaciones diversas y con frecuencia graves.

Independientemente de lo anterior, hoy el panorama actual de la patología está dominado por los tumores malignos, cuyo estudio y diagnóstico ocupan la mayor parte de nuestro quehacer profesional, sin que se vea en el horizonte nada que pueda desplazar al cáncer del lugar privilegiado que hoy ocupa entre los patólogos. Sólo algunos colegas tienen un interés marcado por las infecciones, las parasitosis y, muy particularmente, por el estudio de sus agentes causales y su identificación morfológica en cortes histológicos y frotis, lo que los ha hecho traspasar el umbral de disciplinas aparentemente tan ajenas como la entomología. Es el caso del doctor Javier Baquera Heredia, un experto en estos temas como nos lo acaba de demostrar una vez más en la última Sesión Reglamentaria del Colegio Asociación Mexicana de Patólogos, A.C.

Para no abundar aquí en la COVID-19, la virosis que hoy y desde hace poco más de un año ocupa todos los espacios informativos y los esfuerzos de la comunidad científica internacional, quisiera dedicar los siguientes párrafos al fenómeno microbiano que, a mi juicio, está llamado a revolucionar muchos aspectos de la medicina y la biología humana, incluyendo el concepto que hasta ahora hemos tenido de nosotros mismos como organismos. No podemos soslayar que durante más de tres cuartas partes del tiempo que ha ocupado la historia de la vida en la Tierra los únicos protagonistas han sido diversos microorganismos unicelulares.

Uno puede creer que el papel fundamental de las bacterias en la vida en general y en la vida humana en particular es un tema de conocimiento reciente, podríamos decir que de un par de décadas para acá, pero lo cierto es que, como casi todo, ya se asomaba en la mente curiosa de algunos estudiosos desde hace varias décadas o incluso más que eso. Basta leer los deliciosos ensayos que Lewis Thomas (1913-1993) empezó a publicar en The New England Journal of Medicine a mediados de la década de los 70 del siglo pasado.

Uno se asombra de estas intuiciones bien fundadas que hoy son objeto del interés de no pocos estudiosos y que tienen un impacto potencial muy grande en la vida y la salud de los seres humanos. En el titulado Las vidas de una célula (1974), Lewis afirma: “Se nos dice que el problema con el hombre moderno es que ha estado intentando separarse de la naturaleza. Se sienta en lo más alto de una torre de polímero, vidrio y acero, con las piernas colgando, inspeccionando a distancia la bulliciosa vida del planeta. Desde esa perspectiva, el ser humano es una fuerza letal formidable y la Tierra se concibe como algo delicado, como las burbujas que suben a la superficie de un estanque campestre o los vuelos de frágiles pajarillos”.

¡Vaya descripción más certera de lo que hoy somos cuando estamos más cerca que nunca de suicidarnos como especie, aniquilando de paso todo la vida en la Tierra!

Y nos sigue diciendo Lewis: “No es nada nuevo que el ser humano se invente una existencia en la que se imagina que está por encima del resto de los seres vivos. Este ha sido su empeño intelectual desde hace milenios. Como un espejismo, esta idea no le ha funcionado a su gusto en el pasado, como tampoco lo hace hoy. El ser humano está embebido en la naturaleza. […] Las viejas nociones sobre nuestro señorío a las que tanto nos aferramos están derrumbándose”.

Y lo que es más sorprendente: “Un buen ejemplo de lo anterior es nuestra inexistencia como entidades. No estamos formados, como siempre hemos supuesto, de compartimentos sucesivamente perfeccionados de nuestros propios componentes. Somos compartidos, alquilados, ocupados. En el interior de nuestras células, conduciéndolas, proveyéndonos de la energía oxidativa que nos impulsa para aprovechar cada día soleado, están las mitocondrias que, siendo estrictos, no son nuestras. Son pequeñas criaturas en sí mismas, la posteridad colonial de procariotes migratorios, probablemente bacterias primitivas que se zambulleron en el interior de los precursores de nuestras células eucariotas y que se quedaron ahí”.

“Desde entonces, se han mantenido ellas mismas a su manera, replicándose a su modo, a puerta cerrada, con su propio ADN y ARN que son diferentes de los nuestros. Son tan simbiontes como las bacterias del género Rhizobium en los nódulos de las raíces de las leguminosas. Sin ellas, no podríamos mover un músculo, tamborilear con los dedos y ni siquiera concebir un pensamiento. […] Mis células ya no son linajes de entidades puras como se nos había dicho. Son ecosistemas más complejos que la Bahía de Jamaica”.

“Acarreamos depósitos de ADN en nuestro núcleo que han resultado, en algún momento u otro, de la fusión de células ancestrales y de la relación de organismos primitivos mediante la simbiosis. Nuestros genomas son catálogos de instrucciones provenientes de todo tipo de fuentes naturales, repletas de muchas contingencias. En lo que a mí respecta, agradezco la especiación y la diferenciación, pero no me puedo sentir como una entidad separada como lo creía pocos años atrás, antes de que supiese estas cosas, como, creo que, no debe sentirlo nadie más”.

Y algo que nos va a resultar especialmente esclarecedor: “Los virus, en lugar de agentes de enfermedad y muerte, parecen ahora más bien genes móviles. La evolución es todavía un juego biológico infinitamente largo y aburrido, en el que sólo los ganadores se mantienen vigentes. Pero ahora, parece que las reglas de este juego se están haciendo más flexibles. Vivimos en una matriz danzante de virus. Zumban como abejas, yendo de un organismo a otro, de las plantas a los insectos, de estos a los mamíferos y luego a mí, para después viajar en sentido inverso. Y luego al mar, remolcando fragmentos de este genoma, tiras de genes, trasplantando injertos de ADN y transmitiendo información hereditaria como si fuese una fiesta. Puede que sean el mecanismo que mantiene circulando entre nosotros nuevas mutaciones genéticas. Si eso es cierto, el viejo concepto médico de los virus como patógenos no es más que un insólito accidente”.

Si según lo que dice Lewis Thomas nuestra pandemia no es lo que parece y si, todavía peor, no somos los seres puros que habíamos creído ser, ¿qué podremos decir sobre las casi infinitas colonias de bacterias que, de ser “mironas inocentes” (innocent bystanders), han pasado a cobrar una creciente importancia y cohabitan con las propias células eucariotas, poblando los paisajes interiores y exteriores de nuestro cuerpo? De ello escribiremos en la segunda parte de esta entrada.

EL FUTURO NO ES YA LO QUE SOLÍA SER

Al inicio de los veinte años de vida que tiene la Federación de Anatomía Patológica de la República Mexicana se me encargó la elaboración de un boletín que diera cuenta de lo relacionado con ella. Aquella publicación impresa, titulada Evolución, tuvo una vida efímera pues, si la memoria no me traiciona, sólo alcanzó dos o tres números para después desaparecer.

En el segundo número, que se publicó en 2004, escribí un artículo titulado “La idea de una federación de patólogos mexicanos“, en donde escribí lo siguiente: “La idea de crear una federación que coordinase a las diferentes agrupaciones de patólogos que han surgido en el país no es reciente, pues fue planteada por primera vez en 1979 por el Dr. Ruy Pérez Tamayo y la Dra. Cecilia Ridaura Sanz en el marco del 25 aniversario de la Asociación Mexicana de Patólogos”.

Justamente en los días pasados, cuando me documentaba para escribir la entrada anterior (Los libros del Príncipe de la Anatomía Patológica) y revisaba la amplísima producción científica y literaria del doctor Ruy Pérez Tamayo editada en (hasta ahora) 26 volúmenes por el Colegio Nacional, me encontré en el volumen 5 (Artículos de divulgación) un texto titulado Los próximos 25 años de la Asociación Mexicana de Patólogos, una transcripción de un artículo con el mismo título publicado originalmente en 1980 en el volumen 18 de la revista Patología, páginas 123 a la 127.

Con la ventaja de estar viviendo hoy el futuro que vislumbraba el doctor Pérez Tamayo en aquel lejano 1979, leí su artículo y me sorprendió mucho. Tanto, que decidí compartir algunas de sus frases y párrafos en este espacio. Al comparar sus estimaciones con lo que ha sucedido durante las últimas décadas encontré notables coincidencias y también varias diferencias. No en balde, el doctor Pérez Tamayo empezó su artículo con esta frase: “La futurología es una de las actividades humanas más peligrosas, no sólo porque las predicciones tienen un alto riesgo de resultar equivocadas, sino también porque de todas las expresiones del individuo son las que revelan con mayor transparencia sus deseos e inclinaciones, su postura optimista o pesimista, su filosofía de la vida”.

El artículo fue escrito en 1979 con motivo del 25 aniversario de la Asociación Mexicana de Patólogos (AMP, hoy CAMP: Colegio y Asociación Mexicana de Patólogos), fundada en 1954. La doctora Cecilia Ridaura Sanz, que fue su presidenta de 1979 a 1980, le pidió al doctor Pérez Tamayo que imaginase lo que le iba a ocurrir a la Asociación durante los siguientes 25 años. A pesar de las reservas que él abrigaba, aceptó el reto “porque a Cecilia no puedo decirle que no”.

El artículo empieza distinguiendo los dos enfoques con los que se puede intentar adivinar el futuro de la AMP: el del realista u observador imparcial del pasado y el presente de la Asociación, que hará una proyección de los que va a pasar en los próximos 25 años, y el del regidor y moralista que señalará lo que debe pasar en ese mismo lapso temporal. El primero es optimista porque piensa que ocurrirá lo que deba ocurrir. El segundo es pesimista porque presume que no sucederá lo que debiera suceder. El doctor Pérez Tamayo promete ser más el primero que el segundo, pero admite de antemano que no podrá retener por completo al moralista-pesimista. A continuación, transcribo literalmente (aunque no necesariamente en el orden original) algunos párrafos en los que expone lo que cree que ocurrirá durante los próximos 25 años:

“¿Hasta qué grado somos responsables nosotros, los patólogos mexicanos de 1979, de lo que ocurra con los patólogos mexicanos del año 2004? La respuesta a esta pregunta debe preocuparnos, porque aunque no tengo datos cuantitativos para responderla con objetividad, creo que muy difícilmente podemos eludir nuestro compromiso con el futuro. Como cuerpo colegiado, nuestra asociación nunca ha hecho frente formal a este compromiso; en mi bola de cristal veo que durante los próximos 25 años varias mesas directivas lo tomarán en cuenta y buena parte de sus actividades estarán dirigidas a propiciar su planeación y desarrollo saludables”. […]

“Como todo organismo complejo y multicelular, nuestra Asociación ha seguido el mandato bíblico: Creced y multiplicaos. Como en casi todo lo que hacemos los patólogos, esto también lo hemos cumplido con moderación. […] Sin ánimo de entrar en controversias teológicas, creo que los organismos complejos y multicelulares tienen otros mandatos que cumplir, tan perentorios y tan importantes como los bíblicos, que son los biológicos; de ellos, quizá el más imperativo se refiere no sólo al crecimiento, sino a la diferenciación. […] Creced y diferenciaos es la ley que permite la selección natural y, a través de ella, la evolución. El término Evolución no se usa como sinónimo de progreso, sino simplemente como cambio, como generación de especies diferentes cuya multiplicidad depende no sólo de su constitución intrínseca sino del medio ambiente en que se encuentran. […] Mi bola de cristal señala que durante los próximos 25 años el proceso de diferenciación (especialización) entre los patólogos se establecerá en forma no sólo ocasional sino generalizada, no sólo de manera oficiosa sino oficial”. […]

“Creo que lo mejor que le puede pasar a nuestra Asociación Mexicana de Patólogos, A.C. en los próximos 25 años, es que desaparezca. Oyeron bien. Dije que el mejor destino de la Asociación Mexicana de Patólogos, A.C. en los próximos 25 años es desparecer. No sólo sería este un signo de madurez, sino de generosidad. Cuando la fundamos, la inmensa mayoría de los patólogos mexicanos vivíamos en el Distrito Federal; por lo tanto, cometimos el pecado histórico de igualar a la ciudad de México con nuestro ancho país”. […]

“Mi bola de cristal se aclara para revelar que en los próximos 25 años la Asociación Mexicana de Patólogos, A.C. reconocerá que su vigencia ha terminado y se disolverá, para surgir como la Asociación Mexicana de Patólogos del D.F., que junto con las nuevas asociaciones hermanas, del norte, del centro, de occidente, y de otras regiones más del país, darán origen a la Federación de Asociaciones Mexicanas de Patólogos. La diferencia en el número de socios es irrelevante; la cantidad nunca ha sido sustituto de la calidad. Espero que esta transformación ocurra pronto, para poder verla personalmente; pero también espero que ocurra pronto porque creo que hemos alcanzado el momento de efectuarla, porque nuestros colegas y compañeros que no trabajan y sufren en el D.F. se la han ganado a base de esfuerzo persistente y de calidad profesional”.

Hasta aquí las citas textuales del doctor Pérez Tamayo. Deseo agregar que algunas de las diferencias que observo entre lo que el doctor Ruy Pérez Tamayo escribió y lo que ha ocurrido en este presente me hacen sentir la melancolía de las oportunidades que, habiendo estado a nuestro alcance, no hemos sabido, no hemos podido o no hemos querido aprovechar en beneficio de nuestra propia comunidad.

La frase que le da el título a esta entrada se atribuye a diferentes autores. Los más citados no podrían ser más dispares: el científico y escritor Arthur C. Clarke y el beisbolista Yogi Berra (el que dijo también aquello de “Esto no se acaba hasta que se acaba”). En realidad, lo que importa es que expresa muy bien la imprevisibilidad que encierra toda predicción, aunque pienso que en este caso las palabras del doctor Ruy Pérez Tamayo quisieron plasmar más sus deseos (él mismo parece admitirlo en la primera frase de su artículo), que constituirse en una profecía. Y, viendo cómo se han dado las cosas entre nosotros, no tenemos más remedio que darle la razón a Arthur C. Clarke y/o a Yogi Berra.